KDL 2025: alle Dokumentenklassen mit Definitionen

Alle Dokumentenklassen der KDL 2025 (DVMD e.V., Paket dvmd.kdl.r4 2025.0.1) mit Beschreibung, Inklusiva und Exklusiva. Dazu die Zuordnung zu IHE und MD, mit der die Bolten IT Solutions GmbH an das Archiv übergibt. Schneller geht die Suche mit der KDL-Suche.

AD Arztdokumentation

AD0101 Arztberichte

AD010101 Ärztliche Stellungnahme: Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Einschätzung zum Gesundheitszustand für nachfolgende Zwecke.
Inkl.: Gutachten, Unfallanzeige, KBV Muster 36, PTV5/8, Ärztliches Zeugnis, Dokumentation von Therapiezielen/Therapiezieländerungen
Exkl.: MD-Gutachten
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KPA Fremdgutachten
AD010102 Durchgangsarztbericht: Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Beurteilung des Arbeits- bzw. Wegeunfalls auf standardisiertem Formular.
Inkl.: Ergänzungsberichte D-Arzt (z. B. F1002, F1004, F1006, F1010, F1030, F1040, DUV F2222)
Exkl.: Nachschaubericht
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010103 Entlassungsbericht intern: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.
Exkl.: Verlegungsbericht intern
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich.
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB (KH-) Entlassungsbericht
AD010104 Entlassungsbericht extern: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes. Erstellt von einer vorbehandelnden Einrichtung.
Exkl.: Verlegungsbericht extern
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010115 (Entlassungsbericht) möglich.
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010105 Reha-Bericht: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Aufenthaltes während der Rehabilitation.
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010106 Verlegungsbericht intern: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung.
Exkl.: Entlassungsbericht intern, Verlegungsschein intern
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich.
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB Verlegungsbericht (intern)
AD010107 Verlegungsbericht extern: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung von einer anderen Einrichtung. Erstellt von der vorbehandelnden Einrichtung.
Exkl.: Entlassungsbericht extern
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD010116 (Verlegungsbericht) möglich.
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010108 Vorläufiger Arztbericht: Die Dokumentation beinhaltet die vorläufige Fassung des Entlassungsberichtes.
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010109 Ärztlicher Befundbericht: Die Dokumentation beinhaltet die ausführliche ärztliche Zusammenfassung von Befunden.
Exkl.: Befundbogen
IHE BEF Befundbericht · Typ BEFU
AD010110 Ärztlicher Verlaufsbericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf der Erkrankung und durchgeführten Maßnahmen aus Sicht des Arztes.
Inkl.: Standardisierte Formulare zur ärztlichen Verlaufsdokumentation
Exkl.: Visitenprotokoll
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB Ärztliche Verlaufsdokumentation
AD010111 Ambulanzbrief: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten Behandlung in Briefform.
Inkl.: Sprechstundenbrief
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010112 Kurzarztbrief: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes in Kurzform.
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010113 Nachschaubericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Nachbehandlung eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls durch den Durchgangsarzt auf standardisiertem Formular.
Exkl.: Durchgangsarztbericht
IHE BRI Brief · Typ BERI
AD010114 Interventionsbericht: Die Dokumentation beinhaltet diagnostische und therapeutische Interventionen/Eingriffe.
Exkl.: Elektrokonvulsionstherapie, Herzkatheterprotokoll, Angiographiebefund, Punktionsprotokoll, OP Bericht, Endoskopiebefund
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB Interventionsbericht (diagnostisch, therapeutisch)
AD010115 Entlassungsbericht: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes.
IHE BRI Brief · Typ BERI · als KDL 2024: AD010103
AD010116 Verlegungsbericht: Die Dokumentation beinhaltet die endgültige Zusammenfassung des stationären Aufenthaltes für die Verlegung auf eine andere Station, Fachbereich oder Einrichtung.
IHE BRI Brief · Typ BERI · als KDL 2024: AD010106
AD010199 Sonstiger Arztbericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Autopsiebericht, Obduktionsbericht, Ärztliche Information (Briefform) des einweisenden bzw. überweisenden Arztes, Psychologischer Fachbericht
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB Arztbrief (Einweiser/Überweiser)

AD0201 Bescheinigungen

AD020101 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit.
Inkl.: AU KV 52
IHE VER Verordnung · Typ BESC
AD020102 Beurlaubung: Die Dokumentation beinhaltet die Erklärung über die Unterbrechung des stationären Aufenthaltes über einen festgelegten Zeitraum.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ BESC · MD KHB Beurlaubung
AD020103 Todesbescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verstorbenen, zur Feststellung des Todes, zur Todesart sowie weiteren Zusatzangaben.
Inkl.: Leichenbegleitschein, Sterbefallanzeige
IHE ADM Administratives Dokument · Typ BESC
AD020104 Ärztliche Bescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden. Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung
Inkl.: KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung), Bescheinigung Covid Test/Impfung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ BESC
AD020105 Notfall-/Vertretungsschein: Die Dokumentation beinhaltet Diagnosen, Befunde, Therapien im Rahmen einer ambulanten Notfall-/Vertretungsbehandlung (KBV Muster 19).
Exkl.: Abrechnungsschein, Überweisungsschein
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BESC
AD020106 Wiedereingliederungsplan: Die Dokumentation beinhaltet Maßnahmen zur Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (KBV Muster 20).
IHE PLA Planungsdokument · Typ ANTR
AD020107 Aufenthaltsbescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, in welchem Zeitraum der stationäre Aufenthalt stattgefunden hat.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AD020108 Geburtsanzeige: Die Dokumentation beinhaltet administrative Angaben über die Eltern sowie das neugeborene Kind, welche an das Standesamt übermittelt werden.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AD020199 Sonstige Bescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. z.B. Bescheinigungen, die auch von nicht-ärztlichen Berufsgruppen ausgestellt werden.
Inkl.: Beratungsbescheinigung, administrative Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt, Schulbescheinigung; KBV Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung)
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR

AD0202 Befunderhebungen

AD020201 Anatomische Skizze: Die Dokumentation beinhaltet anatomische Abbildungen, die zur Befunderhebung dienen.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ BEFU
AD020202 Befundbogen: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung.
Exkl.: Funktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Funktionstest, Ärztlicher Befundbericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU
AD020203 Bericht Gesundheitsuntersuchung: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der ärztlichen Untersuchung, die von öffentlichen Trägern vorgegeben wird.
Inkl.: Vorsorgeuntersuchungen, Befundbogen von Nachuntersuchungen
Exkl.: Krebsfrüherkennung, Durchgangsarztbericht, Nachschaubericht, Ärztlicher Befundbericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU
AD020204 Krebsfrüherkennung: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von empfohlenen Untersuchungen gemäß §25 SGB V zur Krebsfrüherkennung. z.B. Brustkrebs, Prostata
Inkl.: KBV Muster 39 (Krebsfrüherkennung Zervix-Karzinom) und 40 (Krebsfrüherkennung Männer)
IHE BEF Befundbericht · Typ BEFU
AD020205 Messblatt: Die Dokumentation beinhaltet Messungen von Teilen des Körpers, Gewicht und Körpergröße.
Exkl.: Perzentilkurve
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU
AD020206 Belastungserprobung: Die Dokumentation beinhaltet die Regelung zur Art und Dauer der Rückkehr in das Berufsleben.
Inkl.: KBV-Formular F3110 und F3112
IHE PLA Planungsdokument · Typ BEFU
AD020207 Ärztlicher Fragebogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu gezielten Fragen, die ausschließlich durch einen Arzt beantwortet werden. z.B. Ärztlicher Fragebogen zur Aufnahme in die vollstationäre Pflege, Kurzzeitpflege oder Tagespflege.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN
AD020208 Befund extern: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von verschiedenen ärztlichen/therapeutischen Untersuchungen und Befunderhebungen, welche in vorbehandelnden Einrichtungen/Praxen entstanden sind, aber nicht durch eine spezifischere KDL abgebildet werden kann.
Exkl.: Laborbefund extern
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet.
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KHB Befund extern
AD020299 Sonstige ärztliche Befunderhebung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE BEF Befundbericht · Typ BEFU

AD0601 Fallbesprechungen

AD060101 Konsilanforderung: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung/Anmeldung einer Befundung durch einen Facharzt aus einem weiteren Leistungsbereich.
IHE ANF Anforderung · Typ FALL
AD060102 Konsilanmeldung (veraltet)
AD060103 Konsilbericht intern: Die Dokumentation beinhaltet die Befundung und Empfehlung eines konsiliarischen Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von der entlassenden Einrichtung.
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · MD KHB Konsiliarbefund intern
AD060104 Konsilbericht extern: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung und Empfehlung eines Facharztes für den weiteren Behandlungsverlauf. Erstellt von einer Fremdeinrichtung.
Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie)
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL AD060110 (Konsilbericht) möglich.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · MD KHB Konsiliarbefund extern
AD060105 Visitenprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Besprechung zum aktuellen Zustand sowie weitere Maßnahmen. Visiten erfolgen in der Regel direkt im Beisein des zu Behandelnden.
Exkl.: Ärztlicher Verlaufsbericht, Pflegevisite, Apotheke Visitenprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · MD KPA Arztdokumentation (Visite)
AD060106 Tumorkonferenzprotokoll (veraltet)
AD060107 Teambesprechungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer interdisziplinären Beratung über den aktuellen Gesundheitszustand mit Risikeinschätzung, Indikationsstellung und der Planung des weiteren Verlaufes/Vorgehens inkl. beteiligte Berufsgruppen/Facharztgruppen (z.B. Herzteam-Protokoll).
Exkl.: Tumorkonferenzprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · MD KHB Teambesprechungsprotokoll
AD060108 Anordnung/Verordnung: Die Dokumentation beinhaltet die Festlegung therapeutischer Maßnahmen.
Inkl.: KBV Muster 63/64/65 (Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung)
Exkl.: Heil-/ Hilfsmittelverordnung, Rezept, Psychologische Therapieanordnung, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Postoperative Verordnung, Bestrahlungsverordnung
IHE ANF Anforderung · Typ FALL · MD KPA Ärztliche Anordnungen
AD060109 Verordnung (veraltet)
AD060110 Konsilbericht: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung der Befundung, die Einschätzung und Empfehlung eines Facharztes oder Apothekers/Apothekerin für den weiteren Behandlungsverlauf.
Inkl.: KBV Muster 22 (Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie)
Exkl.: AMTS-Prüfbericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · als KDL 2024: AD060103
AD060199 Sonstige Fallbesprechung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Angehörigengespräch/Patientengespräch/Entlassungsgespräch, Gesprächsnotiz, Sprechstundenprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL

AM Administration

AM0101 Abrechnungsdokumente

AM010101 Übersicht abrechnungsrelevanter Diagnosen / Prozeduren: Die Dokumentation beinhaltet alle Diagnosen und Leistungen im Rahmen einer Behandlung, welche die Grundlage zur Abrechnung beim jeweiligen Kostenträger bilden.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE
AM010102 G-AEP Kriterien: Die Dokumentation beinhaltet festgelegte Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung.
Inkl.: Indikationsbogen zur Aufnahme
IHE ASM Assessment · Typ AUFN
AM010103 Kostenübernahmeverlängerung: Die Dokumentation beinhaltet die Bestätigung zur Kostenübernahme bei Weiterführung der Behandlung.
Inkl.: Kostenübernahmeerklärung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE
AM010104 Schriftverkehr MD Kasse: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz in Bezug auf MD relevante Fälle zwischen MD und Krankenkasse.
Exkl.: MD Prüfauftrag, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM010105 Abrechnungsschein: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die als Nachweis über die erfolgte ambulante Behandlung und deren Abrechnung dient.
Inkl.: KBV Muster 5
Exkl.: Notfall-/Vertretungsschein, Überweisungsschein
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE
AM010106 Rechnung ambulante/stationäre Behandlung: Die Dokumentation beinhaltet eine individuelle Kostenerstellung der erbrachten Leistungen an den jeweiligen Kostenträger.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE
AM010107 MD Prüfauftrag: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Ankündigung zur Überprüfung eines abrechnungsrelevanten Sachverhaltes oder einer Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst.
Exkl.: Schriftverkehr MD Kasse, MD Gutachten, Schriftverkehr MD Arzt
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE · MD ZUS (Erweiterte) Prüfanzeige
AM010108 MD Gutachten: Die Dokumentation beinhaltet das Ergebnis einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, wie z. B. Einzelfallgutachten, Korrekturgutachten, Strukturgutachten, Grundsatzgutachten, Qualitätskontrollberichte.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE · MD ZUS MD-Stellungnahmen
AM010109 Begründete Unterlagen Leistungskodierung: Die Dokumentation beinhaltet Informationen aus anerkannten Referenzen, wie z. B. Kodierrichtlinien, FoKA, DGfM, SEG 4, FPV, Schlichtungsausschuss, Urteile zu Kodierfragen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE
AM010110 Heil- und Kostenplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind.
Inkl.: KZBV Muster, gem. TI-Spezifikation
IHE PLA Planungsdokument · Typ ABRE · als KDL 2024: AM010199
AM010111 Kostenvoranschlag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, welche Behandlungen erfolgen sollen und wie hoch die voraussichtlichen Kosten sind.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE · als KDL 2024: AM010199
AM010199 Sonstige Abrechnungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Dokumentation erbrachte Leistungen (GOÄ), Einzahlungsquittung, Individual Checkliste, Liquidation, Zahlungsaufforderung, Checkliste Abrechnung, Entlassungsschein
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE

AM0102 Anträge

AM010201 Antrag auf Rehabilitation: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den zuständigen Kostenträger für Maßnahmen zum Erhalt oder Verbesserung des Gesundheitszustandes.
Inkl.: KBV Muster 25 (Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten), Ärztlicher Befundbericht zum AHB Antrag
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010202 Antrag auf Betreuung: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage auf eine gesetzliche Vormundschaft durch das Gericht.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010203 Antrag auf gesetzliche Unterbringung: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage bei Gericht auf Unterbringung von Patienten*innen aller Altersgruppen in eine geschlossene Einrichtung durch einen Arzt, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich sind.
Exkl.: Antrag auf Fixierung beim Amtsgericht
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010204 Verlängerungsantrag: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Übernahme der Kosten bei Weiterführung der Behandlung / Rehabilitation.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010205 Antrag auf Psychotherapie: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage für eine gezielte professionelle Behandlung psychischer Störungen.
Inkl.: KBV Muster PTV1/PTV2
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010206 Antrag auf Pflegeeinstufung: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage an den MD zur Genehmigung eines Pflegegrades bei Pflegebedürftigkeit.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010207 Kostenübernahmeantrag: Die Dokumentation beinhaltet eine Anfrage zur Kostenübernahme für eine geplante Behandlung.
Inkl.: KBV Muster 56
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010208 Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung: Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme von Leistungen, welche durch die Pflegeversicherung übernommen werden sollen. Beispiel: Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, etc.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010209 Antrag auf Kurzzeitpflege: Die Dokumentation beinhaltet einen Antrag zur Inanspruchnahme einer begrenzten oder vollstationären Pflege einer pflegebedürftigen Person.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010210 Antrag auf Fixierung/Isolierung beim Amtsgericht: Die Dokumentation beinhaltet die Anfrage beim Gericht auf notwendige Fixierungs- oder Isolierungsmaßnahmen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
AM010211 Antrag abrechnungsrelevante OPS-Kodes: Die Dokumentation enthält den Antrag gemäß der Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr.3 SGBV zu den regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR · als KDL 2024: AM010299
AM010299 Sonstiger Antrag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Antrag auf Haushaltshilfe
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR

AM0103 Aufklärungen

AM010301 Anästhesieaufklärungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Anästhesie.
Inkl.: Anamnese, Begleitmedikation, geplanter Eingriff, Vitaldaten, Präoperative Visite
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANAE · MD KHB Prämedikationsbogen
AM010302 Diagnostischer Aufklärungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Diagnostik, inklusive anamnestischer Erhebungen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM010303 Operationsaufklärungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Operation, inklusive anamnestischer Erhebungen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW · MD KHB OP‐Aufklärung
AM010304 Aufklärungsbogen Therapie: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufklärung der geplanten Therapie, inklusive anamnestischer Erhebungen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW · MD KHB Einwilligung (OP, Anästhesie, Eingriff)
AM010399 Sonstiger Aufklärungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Aufklärung - Zentralvenöser Katheter, Aufklärungsbogen - Geburtseinleitung, Aufklärung - Anwesenheit des Vaters/ einer Vertrauensperson bei der Entbindung, Aufklärung - Eigenblutspende einschließlich Eigenblutrückübertragung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW

AM0301 Checklisten Administration

AM030101 Aktenlaufzettel: Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über den aktuellen Verbleib sowie den Aktenlauf.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ADCH
AM030102 Checkliste Entlassung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, ob die zur Entlassung notwendigen Dokumente/Gegenstände vollständig sind.
Inkl.: Checkliste Entlassgespräch, Checkliste zur Verlegung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ADCH · MD KPA Checkliste Entlassung
AM030103 Entlassungsplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Vorbereitung einer Entlassung nach stationärem Aufenthalt.
IHE PLA Planungsdokument · Typ ADCH · MD KPA Entlassungsplan
AM030104 Patientenlaufzettel: Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis über Terminvereinbarungen, durchgeführte Diagnostiken, Behandlungen o.ä. während des Aufenthaltes.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ADCH · MD KPA Patientenbegleitkarte
AM030199 Sonstige Checkliste Administration: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Aktendeckblatt, Aktencheckliste, Checkliste zur Archivierung der Krankengeschichte
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ADCH

AM0501 Einwilligungen/Erklärungen

AM050101 Datenschutzerklärung: Die Dokumentation beinhaltet eine Erklärung zum Schutz von sensiblen Daten und deren Verwendung .
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM050102 Einverständniserklärung (veraltet)
AM050103 Erklärung Nichtansprechbarkeit Patienten (veraltet)
AM050104 Einverständniserklärung Abrechnung: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis, sensible Daten zu Abrechnungszwecken an Dritte weiterzugeben.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM050105 Einverständniserklärung Behandlung: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Erlaubnis um eine geplante Behandlung durchführen und dokumentieren zu können.
Inkl.: Einwilligungserklärung Fotodokumentation, Einverständniserklärung Neugeborenenscreening, Einwilligung Apotheke (bspw. zur Herstellung von Arzneimitteln)
Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103))
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM050106 Einwilligung und Datenschutzerklärung Entlassungsmanagement: Die Dokumentation beinhaltet ein bundeseinheitliches Formular zu Inhalten und Zielen des Entlassmanagement mit schriftlicher Einwilligung zur Datenübermittlung an die Krankenkasse mit Widerruf.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM050107 Schweigepflichtentbindung: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung um medizinische Daten, die der ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, an Dritte weitergeben zu dürfen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM050108 Entlassung gegen ärztlichen Rat: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Einwilligung, die stationäre Behandlung vorzeitig gegen ärztlichen Rat abzubrechen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW · MD KHB Entlassung gegen ärztlichen Rat
AM050109 Aufforderung zur Herausgabe der medizinischen Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten herauszugeben (Art. 15 DSGVO).
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM050110 Aufforderung zur Löschung der medizinischen Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu löschen (Art. 17 DSGVO).
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM050111 Aufforderung zur Berichtigung der medizinischen Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet eine Anweisung die Akte/Daten des Mandanten zu berichtigen (Art. 16 DSGVO).
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM050199 Sonstige Einwilligung/Erklärung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Abtretungserklärung, Aushändigung der Explantate, Einwilligung zum Tragen des Patientenidentifikationsarmbandes, Patientenerklärung Europäische Krankenversicherung, Zustimmungserklärung.
Exkl.: Einwilligungen im Rahmen der medizinischen Aufklärung (Unterklasse Aufklärungen (AM0103))
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW

AM1601 Patienteneigene Dokumente

AM160101 Blutgruppenausweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Blutgruppe und zum Rhesusfaktor.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
AM160102 Impfausweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu durchgeführten Impfungen mit Angaben zur Charge.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
AM160103 Vorsorgevollmacht: Die Dokumentation beinhaltet die schriftliche Bevollmächtigung, bestimmte Interessen Dritter zu vertreten.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160104 Patientenverfügung: Die Dokumentation beinhaltet den vorsorglich festgehaltenen letzten Willen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160105 Wertgegenständeverwaltung: Die Dokumentation beinhaltet eine Sachauflistung zu Gegenständen, die bei Aufnahme mit in die Einrichtung gebracht wurden.
Inkl.: Nachweise über Ein- und Ausgang von Geld, Verlustmeldungen
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160106 Allergiepass: Die Dokumentation beinhaltet eine vollständige Auflistung zu bekannten Allergien in Form eines Ausweises.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
AM160107 Herzschrittmacherausweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum implantierten Schrittmacher einer Person in Form eines Ausweises.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
AM160108 Nachlassprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet ein Übergabeprotokoll, mit dem aufgelisteten Nachlass.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160109 Mutterpass (Kopie): Die Dokumentation beinhaltet Angaben in dem alle relevanten Daten zum Schwangerschaftsverlauf erfasst werden.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ GEBU
AM160110 Ausweiskopie: Die Dokumentation beinhaltet die Kopie eines Ausweisdokumentes.
Exkl.: Herzschrittmacherausweis, Implantat-Ausweis
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160111 Implantat-Ausweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Implantaten einer Person.
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
AM160112 Betreuerausweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen gesetzlichen Vertreter einer Person.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD
AM160113 Patientenbild: Die Dokumentation beinhaltet Fotos von Patienten, welche aus administrativen Gründen angefertigt wurden. Für Fotografien, die im Zusammenhang mit der Behandlung stehen, sind die spezifischeren KDL-Kodes zu verwenden.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN
AM160199 Sonstiges patienteneigenes Dokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Ausweis Antikoagulanzienbehandlung, Urkunde (Notar), Zeugnis
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATD

AM1602 Patienteninformationen

AM160201 Belehrung: Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung bzw. Anweisung wie, wann und wo eine bestimmte Handlung bzw. ein Verhalten auszuführen ist.
Exkl.: Arzneimittelinformation
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
AM160202 Informationsblatt: Die Dokumentation beinhaltet wichtige Hinweise, die für eine Behandlung oder stationären Aufenthalt notwendig sind.
Inkl.: KBV Muster PTV 10/11
Exkl.: Arzneimittelinformation
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATI
AM160203 Informationsblatt Entlassungsmanagement: Die Dokumentation beinhaltet Informationen, die den Patienten über die lückenlose Anschlussversorgung nach dem Krankenhausaufenthalt aufklären.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATI
AM160299 Sonstiges Patienteninformationsblatt: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ PATI

AM1603 Poststationäre Verordnungen

AM160301 Heil- / Hilfsmittelverordnung: Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung zur Durchführung von therapeutischen Behandlungen (Bsp. Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie etc.) sowie die Verordnung von Hilfsmitteln zur therapeutischen Unterstützung (Bsp. Bandagen, Gehilfen, Prothesen etc.).
Inkl.: KBV Muster 8 (Sehhilfenverordnung), 8a (Verordnung von vergrößernden Sehhilfen), 13 (Heilmittelverordnung Physikalische Th.), 14, 15 (Verordnung einer Hörhilfe), 18 (Verordnung Ergotherapie), 28 (Verordnung Soziotherapie)
IHE VER Verordnung · Typ VERO
AM160302 Krankentransportschein: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte oder geplante Krankenbeförderungen.
Inkl.: KBV Muster 4 (Verordnung einer Krankenbeförderung), Anforderung eines Krankentransportes
IHE VER Verordnung · Typ VERO
AM160303 Verordnung häusliche Krankenpflege: Die Dokumentation beinhaltet eine ärztliche Anweisung für die Krankenpflege zu Hause (KBV Muster 12).
IHE VER Verordnung · Typ VERO
AM160399 Sonstige poststationäre Verordnung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: KBV Muster 61, Verordnung von medizinischer Rehabilitation, Ärztliche Verordnung zur nachstationären Versorgung
IHE VER Verordnung · Typ VERO

AM1701 Qualitätssicherungen

AM170101 Dokumentationsbogen Meldepflicht: Die Dokumentation beinhaltet meldepflichtigen Daten an Dritte.
Inkl.: Infektionserkrankungen, Krankheitserreger, unerwünschte Ereignisse durch Medizinprodukte
IHE ADM Administratives Dokument · Typ QUAL
AM170102 Hygienestandard: Die Dokumentation beinhaltet eine festgelegte Leitlinie bezüglich der Durchführung von Hygienemaßnahmen zum Vermeiden von Gesundheitsschäden durch Erreger.
IHE GUT Gutachten und Qualitätsmanagement · Typ QUAL
AM170103 Patientenfragebogen: Die Dokumentation beinhaltet Fragen bzgl. relevanter Informationen zur Verbesserung eines Behandlungsprozesses.
Inkl.: Fragebogen Beckenboden präoperativ, Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, Patientenumfragen, Angehörigenfragebogen
Exkl.: Fragebogen zur Anamneseerhebung (Anamnesebogen)
IHE GUT Gutachten und Qualitätsmanagement · Typ QUAL
AM170104 Pflegestandard: Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Vorgaben zur Durchführung von Pflegemaßnahmen.
IHE GUT Gutachten und Qualitätsmanagement · Typ QUAL
AM170105 Qualitätssicherungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherungsverfahren.
Inkl.: laut IQTIG
IHE GUT Gutachten und Qualitätsmanagement · Typ QUAL
AM170199 Sonstiges Qualitätssicherungsdokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Komplikationsbogen, Leitfäden, Nachbehandlungsschema, Leitlinien, Verfahrensanweisung.
Exkl.: SOP im Kontext Klinische Studien
IHE GUT Gutachten und Qualitätsmanagement · Typ QUAL

AM1901 Schriftverkehr

AM190101 Anforderung Unterlagen: Die Dokumentation beinhaltet eine Anforderung von Unterlagen, die für den aktuellen Behandlungsverlauf relevant sind.
Exkl.: Anforderung Unterlagen MD
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190102 Schriftverkehr Amtsgericht: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Amtsgericht.
Inkl.: Bestellungsurkunde, Betreuer, Beschluss
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190103 Schriftverkehr MD Arzt: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen Arzt und Medizinischen Dienst.
Inkl.: KBV Muster 11 (Bericht für den Medizinischen Dienst), Muster 86 (Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MD)
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190104 Schriftverkehr Krankenkasse: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und Krankenkasse.
Inkl.: KBV Muster 50/51, PTV4
Exkl.: Widerspruchsbegründung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190105 Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und der deutschen Rentenversicherung.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190106 Sendebericht: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Versenden eines Fax.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190107 Empfangsbestätigung: Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis für den Empfang sowie über die Ausgabe von Dokumenten, Medikamenten, Hilfsmittel usw.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190108 Handschriftliche Notiz: Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich handschriftliche Informationen auf einem formlosen Bogen.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR
AM190109 Lieferschein: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine Lieferung.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190110 Schriftverkehr Amt/Gericht/Anwalt: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen mit Ämtern, Gerichten oder Anwälten.
Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190111 Schriftverkehr Strafverfolgung und Schadensersatz: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen mit Ämtern und Behörden, die im Rahmen der Strafverfolgung, Fahndung oder Schadensersatz entsteht.
Exkl.: Schriftverkehr Amt/Gericht/Anwalt, Schriftverkehr Amtsgericht
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190112 Anforderung Unterlagen MD: Die Dokumentation beinhaltet eine Liste mit den zur Prüfung der Abrechnung notwendigen Unterlagen in der Klassifikation nach IHE/KDL (gem. Abschnitt 6.2, Anlage 1,eVV) oder zur Leistungsgruppen/StrOPS-Prüfung durch den Medizinischen Dienst.
Exkl.: Anforderung Unterlagen
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190113 Widerspruchsbegründung: Die Dokumentation beinhaltet den (medizinischen) Widerspruch gegen einen Leistungsentscheid.
Exkl.: Ärztlicher Widerspruch im laufenden MD-Verfahren (Schriftkehr MD Arzt)
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR · MD KPA Widerspruchsbegründende Unterlagen/Sozialgericht
AM190114 Schriftverkehr Unfallversicherungsträger und Leistungserbringer: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenz zwischen medizinischer Einrichtung und dem Unfallversicherungsträger.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
AM190199 Sonstiger Schriftverkehr: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: KBV Muster 53 (Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten), Mitteilung Termin, Übersendung Unterlagen, Mitteilung Termin stationäre Aufnahme
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR · MD ZUS MD Begehungsliste

AM1902 Sozialdienst

AM190201 Beratungsbogen Sozialer Dienst: Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Sozialdienstes zu empfohlenen Maßnahmen. Beinhaltet auch Notizen des Gesprächsverlaufes und festgelegte Vereinbarungen.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SOZI · MD KPA Verlaufsdokumentation Sozialdienst
AM190202 Soziotherapeutischer Betreuungsplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben mit Therapiezielen, verordneten empfohlenen Maßnahmen usw., welche durch den Sozialen Dienst an die Krankenkasse weitergeleitet werden.
Inkl.: Muster 27 (KBV)
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SOZI
AM190203 Einschätzung Sozialdienst: Die Dokumentation beinhaltet eine Einschätzung eines Patienten durch den Sozialdienst.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SOZI
AM190204 Abschlussbericht Sozialdienst: Die Dokumentation beinhaltet einen Bericht bzw. eine Zusammenfassung eines Patientenfalls bezüglich der nachstationären Betreuung oder weiteren Behandlung.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SOZI
AM190299 Sonstiges Dokument Sozialdienst: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anforderung Sozialdienst, Meldung an Sozialdienst, Verlaufsdokumentation Sozialdienst
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SOZI

AM2201 Verträge

AM220101 Behandlungsvertrag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Umfang einer Behandlung und die damit verbundenen Rechte und Pflichten zwischen Einrichtung und Patient.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT
AM220102 Wahlleistungsvertrag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu zusätzlich gewählten Leistungen, während einer Behandlung, zwischen Einrichtung und Patient.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT
AM220103 Heimvertrag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Vertrag zwischen einer Einrichtung und einem Bewohner.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT
AM220104 Angaben zur Vergütung von Mitarbeitenden: Die Dokumentation beinhaltet Namen und Vergütung der Mitarbeiter mit abgeschlossener Ausbildung, die zur Überwachung und/oder Behandlung von Patientinnen und Patienten eingesetzt werden.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT
AM220199 Sonstiger Vertrag: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Allgemeine Vertragsbedingungen, Individuelle Vereinbarungen
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT

AU Aufnahme

AU0101 Aufnahmedokumente

AU010101 Anamnesebogen: Die Dokumentation beinhaltet medizinische, relevante Informationen zur Vorgeschichte.
Inkl.: Krankengeschichte
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ AUFN · MD KHB Anamnese/Krankengeschichte
AU010102 Anmeldung Aufnahme: Die Dokumentation beinhaltet persönliche und organisatorische Angaben zur Aufnahme.
Inkl.: KBV Muster PTV12
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN
AU010103 Aufnahmebogen: Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands bei Aufnahme und Informationen zur Vorgeschichte.
Inkl.: Aufahmebefund, Aufnahmeblatt, Krankenblatt
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN · MD KHB Aufnahmebefund
AU010104 Checkliste Aufnahme: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über erforderliche medizinische, organisatorische Maßnahmen zum Aufnahmezeitpunkt. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ AUFN
AU010105 Stammblatt: Die Dokumentation beinhaltet zusammengefasst administrative und persönliche Daten im Überblick.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN
AU010199 Sonstige Aufnahmedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Aufnahmegespräch, Übersicht über bisherigen Behandlungverlauf, Aufnahme/Mitaufnahme Begleitperson
Exkl.: Covid Fragebogen (Dokumentation COVID)
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ AUFN · MD KPA Vorbefunde (Kurve‐Pflege‐Arztdokumentation)

AU0501 Einweisungs-/ Überweisungsdokumente

AU050101 Verordnung von Krankenhausbehandlung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Grund der stationären Aufnahme. Standardisiertes Einweisungsdokument gemäß Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 2).
IHE VER Verordnung · Typ AUFN · MD KHB Einweisung
AU050102 Überweisungsschein: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur geplanten Behandlungsart, Fachabteilung, Diagnosen, Behandlungsauftrag, Vertragsarzt.
Inkl.: standardisierter Überweisungsschein gem. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV Muster 6 und 7), Überweisung D-Arzt.
Exkl.: Abrechnungsschein, Notfall/Vertretungsschein
IHE VER Verordnung · Typ AUFN
AU050103 Überweisungsschein Entlassung (veraltet)
AU050104 Verlegungsschein Intern: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur krankenhausinternen Verlegung auf eine andere Station oder einen Fachbereich.
Exkl.: Verlegungsbericht, Ärztliche Stellungnahme
IHE VER Verordnung · Typ AUFN
AU050199 Sonstiges Einweisungs-/Überweisungsdokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden können.
Inkl.: telefonische Überweisung, Patient Admission Form
IHE ADM Administratives Dokument · Typ AUFN

AU1901 Rettungsstelle

AU190101 Einsatzprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den notarztspezifischen Einsatz.
Inkl.: Rettungsstellenprotokoll, Nothilfeprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ RETT · MD KPA Einsatzprotokoll
AU190102 Notaufnahmebericht: Die Dokumentation beinhaltet den ärztlichen Bericht über die Behandlung in der Notaufnahme.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ RETT · MD KPA Notaufnahmebericht
AU190103 Notaufnahmebogen: Die Dokumentation beinhaltet den Befund des aktuellen Zustands in der Notaufnahme (inkl. Triage)
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ AUFN
AU190104 Notfalldatensatz (veraltet)
AU190105 ISAR Screening: Die Dokumentation beinhaltet Angaben für das Screening zur Ermittlung des geriatrischen Hilfebedarfs.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
AU190199 Sonstige Dokumentation Rettungsstelle: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: ZNA Notfallschein, Checkliste Notfallambulanz
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ RETT

DG Diagnostik

DG0201 Bildgebende Diagnostiken

DG020101 Anforderung bildgebende Diagnostik: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung einer Diagnostik durch ärztliches Personal, bei der die Untersuchungsergebnisse bildlich dargestellt werden.
IHE ANF Anforderung · Typ BILD
DG020102 Angiographiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Arterien, Venen oder Lymphbahnen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Inkl.: Phlebographiebefund
Exkl.: Herzkatheterprotokoll
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020103 CT-Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung. Es entsteht ein mehrdimensionaler Querschnitt von Knochen und Weichteilen, welcher bildlich dargestellt und ausgewertet wird.
Exkl.: PET-Befund
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020104 Echokardiographiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer ultraschallgestützten Untersuchung der Struktur und Funktion des Herzens, welche bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020105 Endoskopiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung bei der Körperhöhlen und Hohlorgane von innen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD · MD TLB Befunde Endoskopie
DG020106 Herzkatheterprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer minimalinvasiven Untersuchung des Herzens, unter radiologischer Kontrolle, über einen speziellen Katheter.
Exkl.: Angiographieprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BILD · MD KHB Herzkatheterprotokoll
DG020107 MRT-Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer speziellen radiologischen Untersuchung, bei der Schnittbilder von Knochen und Weichteilen im menschlichen Körper, mit Hilfe von Magnetfeldern, bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020108 OCT-Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer tomographischen Untersuchung, bei der mehrdimensionale Aufnahmen des Auges bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Exkl.: Augenuntersuchung
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020109 PET-Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden bildlich dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Positronen-Emissions-Tomographie.
Exkl.: CT-Befund, SPECT-Befund, Szintigraphie
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020110 Röntgenbefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der Körperstrukturen wie Knochen, Gefäße und innere Organe mit Hilfe eines Röntgen-Gerätes durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Exkl.: Mammographie, Angiographiebefund
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD · MD TLB Befunde Radiologie (ggf. MRT, CT)
DG020111 Sonographiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung mittels Ultraschall, bei der organisches Gewebe bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Inkl.: Doppler-, Duplexsonographie, Endosonographie
Exkl.: Echokardiographie
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD · MD TLB Befunde Sonographie
DG020112 SPECT-Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, welche zum größten Teil im Rahmen der Tumordiagnostik eingesetzt wird. Die Stoffwechselvorgänge im Gewebe werden grafisch dargestellt und ausgewertet. Es handelt sich um eine Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie.
Exkl.: CT-Befund, PET-Befund, Szintigraphie
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020113 Szintigraphiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer nuklearmedizinischen Untersuchung, mittels Gabe einer radioaktiven Substanz, bei welcher Entzündungen oder Tumore in Organen und Knochen bildlich dargestellt und ausgewertet werden.
Exkl.: PET-Befund, SPECT-Befund
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020114 Mammographiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer radiologischen Untersuchung bei der mittels Röntgenstrahlen das Brustgewebe durchleuchtet, bildlich dargestellt und ausgewertet wird.
Exkl.: Röntgenbefund
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD
DG020115 Checkliste bildgebende Diagnostik: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche bildgebende Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BILD
DG020199 Sonstige Dokumentation bildgebende Diagnostik: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Kapillarmikroskopie
IHE BEF Befundbericht · Typ BILD

DG0601 Funktionsdiagnostiken

DG060101 Anforderung Funktionsdiagnostik: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung oder Anmeldung von Diagnostiken ohne bildgebende Darstellung.
IHE ANF Anforderung · Typ FUNK
DG060102 Audiometriebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse über die Messung der Funktionalität des Gehörs.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060103 Befund evozierter Potentiale: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von neurophysiologischen Untersuchungen, bei der Veränderungen der elektrischen Aktivität von Nerven, Rückenmark oder Gehirn dargestellt und ausgewertet werden. z.B.: VEP, AEP, SEP
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060104 Blutdruckprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen des arteriellen und venösen Drucks in den Blutgefäßen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
DG060105 CTG-Ausdruck: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Messungen der Herztöne des ungeborenen Kindes sowie die Wehentätigkeit der Mutter.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU
DG060106 Dokumentationsbogen Feststellung Hirntod: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu den Voraussetzungen, den klinischen Symptomen und dem Irreversibillitätsnachweis zur Feststellung des Hirnfunktionsausfalls.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060107 Dokumentationsbogen Herzschrittmacherkontrolle: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Herzschrittmacherimplantats.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
DG060108 Dokumentationsbogen Lungenfunktionsprüfung: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Feststellung der Leistungsfähigkeit der Lunge.
Inkl.: Bodyplethysmographie, Spirometrie
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK · MD TLB Funktionsdiagnostik Lungenfunktion
DG060109 EEG-Auswertung: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Ströme des Gehirns.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060110 EMG-Befund: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Muskelaktivität.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060111 EKG-Auswertung: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse sowie die visuelle Darstellung der Aufzeichnung und Messung der elektrischen Aktivität des Herzens.
Exkl.: Ergometriebefund, Belastungs-EKG
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060112 Manometriebefund: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und die visuelle Darstellung einer physikalischen Druckmessung von Hohlorganen.
Exkl.: Zystometrie, Rhinomanometrie
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060113 Messungsprotokoll Augeninnendruck: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) mittels Applationstonometer.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060114 Neurographiebefund: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit peripherer Nerven. Dazu zählen Nerven, die Muskeln versorgen sowie Nerven für Sinnesempfindungen.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060115 Rhinometriebefund: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Darstellung des Nasenquerschnittes um Engstellen zu lokalisieren und zu messen.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060116 Schlaflabordokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse und Auswertung des Schlafverhaltens.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060117 Schluckuntersuchung: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse einer Prüfung des Schluckverhaltens.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060118 Checkliste Funktionsdiagnostik: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Voraussetzungen, den Ablauf oder erforderliche funktionelle Diagnostiken. Erfolgte Durchführungen werden gekennzeichnet.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
DG060119 Ergometriebefund: Die Dokumentation beinhaltet die Messergebnisse mittels EKG, wo unter körperlicher Belastung die Leistungsfähigkeit des Herz - Kreislaufsystem getestet wird.
Inkl.: Spiroergometrie; Belastungs-EKG
Exkl.: EKG-Auswertung
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK · MD TLB Funktionsdiagnostik Ergometrie
DG060120 Kipptischuntersuchung: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse eines medizinischen Verfahrens, dass zur Klärung von Synkopen dient, um die Veränderung von Blutdruck und Puls zu testen.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060121 Augenuntersuchung: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse von diversen Untersuchungen des Auges.
Exkl.: OCT-Befund, Messungsprotokoll Augeninnendruck
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060122 Dokumentationsbogen ICD-Kontrolle: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Nachsorgeuntersuchung nach dem Einsetzen eines Defibrillators auf seine Funktion.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
DG060123 Zystometrie: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der Druck und Volumen der Harnblase gemessen wird.
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060124 Uroflowmetrie: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer urologischen Untersuchungsmethode, bei der eine Messung der Menge und Dauer des Harnflusses vorgenommen wird.
Inkl.: Urodynamische Untersuchung
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060199 Sonstige Dokumentation Funktionsdiagnostik: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: PH Metrie, CNG-Analyse
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK

DG0602 Funktionstests

DG060201 Schellong Test: Die Dokumentation beinhaltet Messergebnisse von Herzfrequenz und Blutdruck nach dem Wechsel aus der liegenden Position in den Stand.
Inkl.: Anforderung Schellong Test
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060202 H2 Atemtest: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Atemgase zur Diagnostik von Magen-Darm Erkrankungen.
Inkl.: Anforderung H2 Atemtest, C13 Atemtest
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060203 Allergietest: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Verfahrens, mit dem man natürliche Abwehrreaktionen des Körpers nachweisen kann.
Inkl.: Anforderung Allergietest
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
DG060204 Zahlenverbindungstest: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse eines Tests auf kognitive Fähigkeiten beim Verbinden von Zahlen in einer bestimmten Reihenfolge. Dabei werden Dauer und Richtigkeit ausgewertet.
Inkl.: Trail Making Test, Anforderung Zahlenverbindungstest
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060205 6-Minuten-Gehtest: Die Dokumentation beinhaltet Messwerte der Herzfrequenz, des Blutdrucks und der Sauerstoffversorgung des Blutes vor und nach dem Zurücklegen einer Strecke.
Inkl.: Gehstreckentest, Anforderung 6-Minuten-Gehtest
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK
DG060209 Sonstige Funktionstests (veraltet)
DG060299 Sonstiger Funktionstest: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Kopfimpulstest, Riechtest, Gehstreckentest
IHE BEF Befundbericht · Typ FUNK

ED Elektronische Dokumentation

ED0101 Audiodokumentation

ED010199 Sonstige Audiodokumentation: Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich Audiodokumentation.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU

ED0201 Bilddokumentation

ED020101 Fotodokumentation Operation: Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Operation.
Exkl.: OP-Bilddokumentation, Fotodokumentation Wunden
IHE BIL Bilddaten · Typ OPDK
ED020102 Fotodokumentation Dermatologie: Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen werden - Schwerpunkt: Dermatologie.
Exkl.: Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus
IHE BIL Bilddaten · Typ FOTO
ED020103 Fotodokumentation Diagnostik: Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Fotodokumentation, die ohne Medienbruch zwischen Anwendungssystemen übertragen wird - Schwerpunkt: Diagnostik
IHE BIL Bilddaten · Typ FOTO
ED020104 Videodokumentation Operation: Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Videodokumentation - Schwerpunkt: Operation
IHE VID Videodaten · Typ OPDK
ED020199 Foto-/Videodokumentation Sonstige: Die Dokumentation beinhaltet die digitale direkte Foto- oder Videodokumentation, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann. Beispiel: Anforderung Fotolabor
IHE BIL Bilddaten · Typ FOTO

ED1101 KIS

ED110101 Behandlungspfad: Die Dokumentation beinhaltet den im KIS definierten Behandlungsablauf. Elektronische Dokumentation. Ggf. informativer Ausdruck in Papierkrankenakte.
IHE PLA Planungsdokument · Typ FPRO
ED110102 Notfalldatenmanagement (NFDM): Die Dokumentation beinhaltet für den Notfall eine Übersicht über Vorerkrankungen, chronische Erkrankungen, Dauermedikation oder Allergien.
Inkl.: Kontaktdaten behandelnde Ärzte, Angehörige, Persönliche Erklärungen - wie Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht. Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/notfalldatenmanagement. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
ED110103 Medikationsplan elektronisch (eMP): Der eMP enthält einen strukturierten Überblick darüber, welche Medikamente ein Versicherter aktuell einnimmt. Darüber hinaus enthält der eMP medikationsrelevante Informationen, die wichtig sind, um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, bspw. zu Allergien.
Exkl.: Medikamentenplan. Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronischer-medikationsplan. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE PLA Planungsdokument · Typ MEDI
ED110104 eArztbrief: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung einer ambulanten ärztlichen, psychotherapeutischen Behandlung.
Exkl.: Arztberichte der Unterklasse AD0101 Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/earztbrief.php. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE BRI Brief · Typ BERI
ED110105 eImpfpass: Die Dokumentation beinhaltet alle durchgeführten Impfungen. Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/IM. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
ED110106 eZahnärztliches Bonusheft: Die Dokumentation beeinhaltet Informationen zu zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/ZB. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
ED110107 eArbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Arbeitsunfähigkeit.
Exkl.: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-au.php. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE ADM Administratives Dokument · Typ BESC
ED110108 eRezept: Die Dokumentation beinhaltet die ärztliche Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln. Das elektronische Rezept wird seit Mitte 2021 stufenweise eingeführt.
Exkl.: Rezept (KBV Muster 16) Detailinformationen: gematik (2021): https://fachportal.gematik.de/anwendungen/elektronisches-rezept. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE VER Verordnung · Typ MEDI
ED110109 Pflegebericht (veraltet): Nicht mehr zu verwenden! Ab KDL-2024 nicht mehr gültig, da keine Unterscheidung zwischen papierbasierten und elektronischen Pflegeberichten erforderlich ist. Pflegeberichte sind mit der KDL VL160105 zu kodieren.
ED110110 eDMP: Die Dokumentation beeinhaltet den strukturierten Statusbericht der Behandlung chronisch Kranker (= Disease Management Program - DMP). Detailinformationen: KBV (2022): https://www.kbv.de/html/e-dmp.php. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE BRI Brief · Typ FPRO
ED110111 eMutterpass: Die Dokumentation beinhaltet die Ergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung.
Exkl.: Mutterpass (Kopie) Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/MP. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ GEBU
ED110112 KH-Entlassbrief: Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Anlass der Behandlung, zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Informationen umfassen weiterhin den klinischen Verlauf, die Medikation sowie Angaben zu nachstationären Maßnahmen.
Exkl.: Arztberichte der Unterklasse AD0101. Hinweis: Spezifikation ist in Planung. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/khe. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE BRI Brief · Typ BERI
ED110113 U-Heft Untersuchungen: Die Dokumentation beeinhaltet die Ergebnisse von Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern. Es umfasst Informationen beginnend mit der Geburt bis zum Alter von etwa fünf Jahren.
Inkl.: MIO Perzentilkurven Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ BERI
ED110114 U-Heft Teilnahmekarte: Die Dokumentation beinhaltet das Datum der U-Untersuchung, an der teilgenommen wurde. Es entspricht einer Verlaufsdokumentation und wird als Gesamtdokumente in der ePA visualisiert. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/pages/viewpage.action?pageId=99746571#id-2.Teilnahmekarte-Teilnahmekarte. Zugegriffen: 28.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ BESC
ED110115 U-Heft Elternnotiz: Die Dokumentation beinhaltet narrative Notizen der Eltern zum Verhalten ihres Kindes. Detailinformationen: KBV (2021): https://mio.kbv.de/display/UH1X0X1/1.8+Elternnotiz. Zugegriffen: 28.02.2022
IHE AUS Medizinischer Ausweis · Typ PATD
ED110116 Überleitungsbogen: Die Dokumentation beeinhaltet pflege- und versorgungsrelevante Informationen über zu pflegende Personen.
Exkl.: Pflegeüberleitungsbogen (papierbasiert) Detailinformationen: KBV (2022): https://mio.kbv.de/display/ULB. Zugegriffen: 18.02.2022
IHE BRI Brief · Typ PFLG
ED110199 Sonstige Dokumentation KIS: Die Dokumentation beinhaltet alle elektronischen Daten und Dokumententypen die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann, jedoch elektronisch direkt ausgetauscht wird.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR

ED1901 Schriftverkehr elektronisch

ED190101 E-Mail Befundauskunft: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Befundergebnisse
IHE BEF Befundbericht · Typ BEFU
ED190102 E-Mail Juristische Beweissicherung: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR
ED190103 E-Mail Arztauskunft: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ BERI
ED190104 E-Mail Sonstige: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per E-Mail - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR
ED190105 Fax Befundauskunft: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Inhaltlicher Schwerpunkt: Befundergebnisse
IHE BEF Befundbericht · Typ BEFU
ED190106 Fax Juristische Beweissicherung: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Juristische Beweissicherung
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR
ED190107 Fax Arztauskunft: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte. Schwerpunkt: Arztauskunft ohne Befundergebnisse
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ BERI
ED190108 Fax Sonstige: Die Dokumentation beinhaltet den Informationsaustausch per Fax - direkt elektronisch oder ausgedruckt in Papierkrankenakte - die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR
ED190199 Sonstiger elektronischer Schriftverkehr: Die Dokumentation beinhaltet den rein elektronischen Schriftverkehr, der nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ SCHR

LB Labor

LB0201 Blut

LB020101 Blutgasanalyse: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse zur Gasverteilung im Blut.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · MD TLB Blutgasanalyse
LB020102 Blutkulturenbefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer mikrobiologischen Untersuchung des Blutes, um Erreger nachzuweisen oder auszuschließen.
Exkl.: Mikrobiologiebefund, Urinbefund, Virologiebefund
IHE LAB Laborergebnisse · Typ MKRO
LB020103 Herstellungs- und Prüfprotokoll von Blut und Blutprodukten: Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Herstellung von Blut und Blutprodukten. Mindestinhalte sind: Datum, verantwortliche Person, Art des Blutes bzw. Blutproduktes
IHE LAB Laborergebnisse · Typ TRFU
LB020104 Serologischer Befund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung, bei der das Blut auf Antigene und Antikörper getestet wird.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · MD TLB Blutgruppenserologie
LB020199 Sonstige Dokumentation Blut: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Aphareseprotokoll, Plasmaphereseprotokoll, Photophereseprotokoll
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ BEFU

LB1201 Laborbefunde

LB120101 Glukosetoleranztestprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse, wie gut der Körper eine festgelegte Menge Zucker verarbeiten kann.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU
LB120102 Laborbefund extern: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Fremdlabor/Praxis.
Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund.
Exkl.: Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · MD TLB Laborbefund extern
LB120103 Laborbefund intern: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein hauseigenes Labor.
Inkl.: Kumulativbefund, Vorbefund.
Exkl.: Laborbefund extern, Mikrobiologiebefund, Serologischer Befund
Hinweis: Diese KDL-Dokumentenklasse wird ab 1. Januar 2026 obsolet. Die Abbildung ist ab sofort mit der KDL LB120107 (Laborbefund) möglich.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · MD TLB Laborbefunde kumulativ
LB120104 Anforderung Labor: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Diagnostik zur Untersuchungen verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10A).
Exkl.: Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung, Überweisungsschein Labor
IHE ANF Anforderung · Typ BEFU
LB120105 Überweisungsschein Labor: Die Dokumentation beinhaltet den Auftrag zur Befundung verschiedenster Materialien durch ein Labor auf standardisiertem KBV Formular (10).
Exkl.: Anforderung Labor, Histologieanforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
IHE VER Verordnung · Typ AUFN
LB120106 Hämatologisches Speziallabor: Die Dokumentation beinhaltet Informationen zu spezieller hämatologischer Diagnostik, wie bspw. Zytologie, Durchflusszytometrie, Molekulare Diagnostik, Zytogenetik.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · als KDL 2024: LB120103
LB120107 Laborbefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse von Untersuchungen verschiedenster Materialien.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · als KDL 2024: LB120103
LB120199 Sonstiger Laborbefund: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU · MD TLB Sonstiger Laborbefund

LB1301 Mikrobiologie

LB130101 Mikrobiologiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Untersuchung von Proben auf Bakterien, Pilze oder Viren und dessen Empfindlichkeit gegenüber Antiinfektiva.
Exkl.: Urinbefund, Virologiebefund, Blutkulturenbefund
IHE LAB Laborergebnisse · Typ MKRO · MD TLB Laborbefunde Mikrobiologie
LB130102 Urinbefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse der Urin-Untersuchung, um Erkrankungen der Harnorgane und Stoffwechselstörungen festzustellen.
Exkl.: Mikrobiologiebefund, Laborbefund intern/extern
IHE LAB Laborergebnisse · Typ BEFU

LB2201 Virologie

LB220101 Befund über positive Infektionsmarker (veraltet)
LB220102 Virologiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse aus der Bestimmung von Viren in Untersuchungsmaterialien.
Exkl.: Mikrobiologiebefund, Blutkulturenbefund
IHE LAB Laborergebnisse · Typ VIRO

OP Operation

OP0101 Anästhesie

OP010101 Intraoperative Anästhesiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Schmerzausschaltung und Bewusstseinslage während eines Eingriffs, Operation.
Exkl.: Aufwachraumprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ANAE · MD KHB Narkoseprotokoll
OP010102 Aufwachraumprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Aufwachphase nach einem Eingriff, Operation.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ANAE · MD KHB (Postoperativer) Überwachungsbogen
OP010103 Checkliste Anästhesie: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen für die Durchführung einer Anästhesie.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ANAE
OP010104 Präoperative Anästhesiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die für die durchzuführende Anästhesie erforderlich sind. Dazu zählen bspw. Informationen zu Vorerkrankungen und Vormedikation, Anästhesiologische Untersuchungsbefunde, Allergien, Anästhesiologische Scores, Anordnungen Prämedikation.
Inkl.: Präoperative Visite
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ANAE · als KDL 2024: OP010199
OP010105 Postoperative Anästhesiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die sich auf die postoperative anästhesiologische Betreuung beziehen.
Inkl.: Aufwachraumprotokoll.
Hinweis: Erfolgt die Überwachung auf Normalstation, ist die KDL VL160110 (Überwachungsprotokoll) zu verwenden.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ANAE · als KDL 2024: OP010102
OP010199 Sonstige Anästhesiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anästhesieausweis, Katheterprotokoll Anästhesie, PCEA Protokoll
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ ANAE

OP1501 OP-Dokumente

OP150101 Chargendokumentation: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über verwendete Medizinprodukte und Arzneimittel während eines Eingriffes/Untersuchung.
Exkl.: OP-Zählprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK · MD KPA Chargendokumentation
OP150102 OP-Anmeldungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung eines Patienten für einen operativen Eingriff.
IHE ANF Anforderung · Typ OPDK
OP150103 OP-Bericht: Die Dokumentation beinhaltet die Zusammenfassung des Operationsverlaufes durch den Arzt.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK · MD KHB Operationsbericht(e)
OP150104 OP-Bilddokumentation: Die Dokumentation beinhaltet ausschließlich die bildliche Dokumentation, die während eines operativen Eingriffes entstanden ist.
Exkl.: Fotodokumentation Wunden, Fotodokumentation Dekubitus
IHE BIL Bilddaten · Typ OPDK
OP150105 OP-Checkliste: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Voraussetzungen und den Ablauf eines operativen Eingriffes.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK
OP150106 OP-Protokoll: Die Dokumentation beinhaltet zusätzliche Angaben im Rahmen einer Operation. Inhalte sind u. a. OP-Team, Schnitt-Naht-Zeit, Materialverbrauch.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK · MD KHB Eingriffsprotokoll/Interventionsprotokoll
OP150107 Postoperative Verordnung: Die Dokumentation beinhaltet Anweisungen für den weiteren Behandlungsverlauf nach einem operativen Eingriff.
IHE VER Verordnung · Typ OPDK
OP150108 OP-Zählprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Vollzähligkeit des verwendeten Materials während einer Operation.
Exkl.: Chargendokumentation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK
OP150109 Dokumentation ambulantes Operieren: Die Dokumentation beinhaltet alle Formulare im Bereich des ambulanten Operierens, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK
OP150199 Sonstige OP-Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Begleitschein für Explantate, OP Begleitzettel, OP Übergabeprotokoll, OP Vorbereitungsbogen, HLM Protokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ OPDK

OP2001 Transplantationsdokumente

OP200101 Transplantationsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Nachweise über die Transplantation von Gewebe, Organen oder Körperteilen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ TRPL
OP200102 Spenderdokument: Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zum Spender für eine Transplantation.
Exkl.: Blutspendeprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ TRPL
OP200199 Sonstige Transplantationsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anmeldung zur Transplantation, Transplantationsbegleitschein, Checkliste Transplantation
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ TRPL

PT Pathologie

PT0801 Histopathologie

PT080101 Histologieanforderung: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben.
Inkl.: Obduktionsantrag
Exkl.: Laboranforderung, Zytologieanforderung, Molekularpathologieanforderung
IHE ANF Anforderung · Typ PATH
PT080102 Histologiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Gewebeproben.
IHE BEF Befundbericht · Typ PATH · MD TLB Befunde Histologie (ggf. Zytologie)

PT1301 Molekularpathologie

PT130101 Molekularpathologieanforderung: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen der Erbinformation.
Exkl.: Histologieanforderung, Anforderung Labor, Zytologieanforderung
IHE ANF Anforderung · Typ PATH
PT130102 Molekularpathologiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung der Erbinformationen auf Veränderungen.
Inkl.: Zytogenetikbefund
IHE BEF Befundbericht · Typ PATH

PT2301 Weitere Pathologiedokumentation

PT230199 Sonstige pathologische Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen PT0801, PT1301, PT2601 abgebildet werden kann.
IHE BEF Befundbericht · Typ PATH

PT2601 Zytopathologie

PT260101 Zytologieanforderung: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben.
Exkl.: Histologieanforderung, Laboranforderung, Molekularpathologieanforderung
IHE ANF Anforderung · Typ PATH
PT260102 Zytologiebefund: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse einer Untersuchung zur Bestimmung von Veränderungen anhand von Zellproben.
IHE BEF Befundbericht · Typ PATH

SD Spezielle Dokumentation

SD0701 Geburtendokumente

SD070101 Geburtenbericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Ablauf der Entbindung und unmittelbar danach, mit Angaben zur Mutter und zum Kind. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext.
Inkl.: Geburtenprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU · MD KPA Geburtenbericht
SD070102 Geburtenprotokoll (veraltet)
SD070103 Geburtenverlaufskurve: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Zeitraum der Entbindung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt.
Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU
SD070104 Neugeborenenscreening: Die Dokumentation beinhaltet Untersuchungen vom Neugeborenen. Dazu gehören neben Laboruntersuchungen von Stoffwechselerkrankungen auch Hörtest und Sonographie der Hüften.
Inkl.: Apgar
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU
SD070105 Partogramm: Die Dokumentation beinhaltet die graphische Darstellung zur Geburtensituation und der Eröffnung des Muttermundes bei Entbindung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU · MD KPA Partogramm
SD070106 Wiegekarte: Die Dokumentation beinhaltet die Kontrolle des Geburts- und Verlaufsgewichtes im 1. Lebensjahr.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU
SD070107 Neugeborenendokumentationsbogen (veraltet)
SD070108 Säuglingskurve: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von Vitalzeichen, Trinkverhalten, Laborwerten und Pflegemaßnahmen des Säuglings/Neugeborenen. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt.
Inkl.: Neugeborenendokumentationsbogen
Exkl.: Pflegekurve, Intensivkurve
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU
SD070109 Geburtenbogen: Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben, die im Rahmen einer Entbindung erhoben werden.
Exkl.: Geburtenverlaufskurve, Geburtenbericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU · MD KPA Geburtenbogen
SD070110 Perzentilkurve: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf von Gewicht, Länge und Kopfumfang.
Exkl.: Messblatt
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FUNK
SD070111 Entnahme Nabelschnurblut (veraltet)
SD070112 Datenblatt für den Pädiater: Die Dokumentation beinhaltet klinische sowie administrative Angaben des Neugeborenen wie Geburtenbuch Nr., Geburtsdauer, Geburtsgewicht, Apgar und Angaben zu Vater und Mutter. Die Daten werden auf einem standardisierten Formular erfasst.
Exkl.: Geburtenbogen
IHE BRI Brief · Typ GEBU
SD070199 Sonstige Geburtendokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Dokumentationsbogen Schulterdystokie, Geburtsplanung, Still- /Ernährungsprotokoll, Entnahme Nabelschnurblut
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ GEBU

SD0702 Geriatrische Dokumente

SD070201 Barthel Index: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der eventuell benötigten Hilfestellung im Alltag. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
IHE ASM Assessment · Typ PFLG · MD KPA Barthel‐Index
SD070202 Dem Tect: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Untersuchung von kognitiven Fähigkeiten, zur Früherkennung von Demenz. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070203 ISAR Screening (veraltet)
SD070204 Sturzrisikoerfassungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Ermittlung der Sturzgefahr und Festlegung vorbeugender Maßnahmen. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Exkl.: Mobilitätstest nach Tinetti
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070205 Geriatrische Depressionsskala: Die Dokumentation beinhaltet Fragen, um Hinweise auf eine evtl. vorhandene Altersdepression zu ermitteln. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Exkl.: Dokumentation Depression
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070206 Geriatrische Assessmentdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung von erhaltenen Funktionen sowie Problemen im Alter.
Exkl.: Barthel-Index, Tinetti-Test, GDS, Dem Tect, Uhrentest
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070207 Mobilitätstest nach Tinetti: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Messung des Sturzrisikos im Alter, nach festen Kriterien. Bewertet werden Gleichgewichtssinn und Gangbild. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
Exkl.: Sturzrisikoerfassungsbogen
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070208 Timed Up and Go Test: Die Dokumentation beinhaltet die Erhebung und/oder die Beurteilung der Fortbeweglichkeit in einem bestimmten Zeitraum.
Exkl.: Sturzrisikoerfassung, Mobilitätstest nach Tinetti
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
SD070299 Sonstiges geriatrisches Dokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Geriatrisches Screening
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ FUNK

SD1101 Komplexbehandlungen

SD110101 Geriatrische Komplexbehandlungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet eine ganzheitliche interdisziplinäre geriatrische Beurteilung mit Festlegung von Maßnahmen im Behandlungsverlauf.
Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA Geriatrische Komplexbehandlung: Unterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Assessments, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)
SD110102 Intensivmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet alle Angaben zu intensivmedizinischen Scores (bspw. TISS10 und SAPS II).
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Unterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Überwachung, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)
SD110103 MRE/Nicht-MRE Komplexbehandlung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch multiresistente Keime.
Exkl.: Teambespechungsprotokoll, Isolationsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA MRE/Nicht-MRE Komplexbehandlung: Unterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Isolierung, Schutzmaßnahmen, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)
SD110104 Neurologische Komplexbehandlungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über eine mindestens 24-stündige Behandlung auf einer Stroke Unit Station, unter Gewährleistung von ständiger Anwesenheit eines Neurologen, zur kontinuierlichen Betreuung und Überwachung.
Inkl.: Stroke Unit Dokumentation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA Neurologische Komplexbehandlung: Unterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Überwachung, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)
SD110105 Palliativmedizinische Komplexbehandlungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zu Symptom -und Schmerzlinderung bei geringer Lebenserwartung durch eine unheilbare Krankheit. Dies erfolgt unter Beteiligung unterschiedlicher ärztlicher und therapeutischer Fachbereiche.
Inkl.: Palliativmedizinisches Basisassessment
Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Unterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Assessments, Teambesprechungen, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)
SD110106 PKMS-Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Abbildung hochaufwendiger Pflegemaßnahmen in definierten Leistungsbereichen (Standardisierter Pflegekomplexmaßnahmenscore).
Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP
SD110107 Dokumentation COVID: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Mehraufwand bei einer Infektion durch ein COVID-Virus. Stehen für diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen im Rahmen der COVID-Behandlung spezifischere KDL-Kodes zur Verfügung, sind diese zu verwenden.
Inkl.: Long COVID Dokumentation
Exkl.: Dokumentation Meldepflicht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
SD110199 Sonstige Komplexbehandlungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, Rheumatologische Komplexbehandlung, Parkinson Komplexbehandlung
Exkl.: Teambesprechungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ KOMP · MD KPA Komplexbehandlungsunterlagen inkl. Mindestmerkmale (u. a. Assessments, Teambesprechungen, Therapieprotokolle, Verlaufsberichte)

SD1301 Maßregelvollzug

SD130101 Vertrag Maßregelvollzug: Die Dokumentation beinhaltet Verträge im Rahmen des Maßregelvollzuges.
Inkl.: Darlehnsvertrag
Exkl.: Behandlungsvertrag, Wahlleistungsvertrag, Heimvertrag
IHE ADM Administratives Dokument · Typ VERT
SD130102 Antrag Maßregelvollzug: Die Dokumentation beinhaltet Anträge im Rahmen des Maßregelvollzuges.
Exkl.: Antrag auf Rehabilitation, Antrag auf Betreuung, Antrag auf gesetzliche Unterbringung, Verlängerungsantrag, Antrag auf Psychotherapie, Antrag auf Pflegeeinstufung, Kostenübernahmeantrag, Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ANTR
SD130103 Schriftverkehr Maßregelvollzug: Die Dokumentation beinhaltet sämtliche Korrespondenzen im Rahmen des Maßregelvollzuges.
Exkl.: Schriftverkehr Amtsgericht, Schriftverkehr MDK Arzt, Schriftverkehr Krankenkasse, Schriftverkehr Deutsche Rentenversicherung, Schriftverkehr MDK Kasse
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR
SD130104 Einwilligung/Einverständniserklärung Maßregelvollzug: Die Dokumentation beinhaltet Einwilligungen und Einverständniserklärungen im Rahmen des Maßregelvollzuges.
Exkl.: Schweigepflichtentbindung, Datenschutzerklärung, Einverständniserklärung Abrechnung, Einverständniserklärung Behandlung
IHE ADM Administratives Dokument · Typ EINW
SD130199 Sonstiges Maßregelvollzugdokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ SCHR

SD1501 Onkologische Dokumente

SD150101 Follow up-Bogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben im Rahmen der Nachsorge zur Erfassung der Verlaufskontrolle nach Abschluss der Behandlung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ONKO
SD150102 Meldebogen Krebsregister: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Meldung von Krebserkrankungen an das Krebsregister.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ONKO
SD150103 Tumorkonferenzprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Ergebnisse des Zusammentreffens von verschiedenen Fachärzten, über die Beratung der weiteren Behandlung von Tumorerkrankungen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ONKO
SD150104 Tumorlokalisationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erfassung der Tumorposition - überwiegend manuelle Skizze.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ONKO
SD150199 Sonstiger onkologischer Dokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Checkliste für Tumorpatienten, Psychoonkologische Basisdokumentation, Tumorverlaufsblatt
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ ONKO

SD1601 Dokumente Psychiatrie - Psychotherapie

SD160101 Patientenaufzeichnungen: Die Dokumentation beinhaltet eine persönliche, schriftliche Schilderung von Erlebnissen zur Therapieunterstützung.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ PATD
SD160102 Testpsychologische Diagnostik: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Feststellung einer (neuro-)psychischen Erkrankung sowie deren Schweregrad. Die Auswertung erfolgt durch ein Punktesystem.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Neuropsychologische Diagnostik
SD160103 Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapieanordnung: Die Dokumentation beinhaltet eine therapeutische Anordnung durch den Arzt zur Behandlung einer psychischen Erkrankung.
Inkl.: Therapiepass, Therapieplanung
IHE PLA Planungsdokument · Typ FPRO
SD160104 Psychiatrisch-psychotherapeutische Therapiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Gesprächsinhalte, die im Rahmen einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapiesitzung aufgekommen sind.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Psychologisches Therapiegesprächsprotokoll
SD160105 Psychiatrisch-psychotherapeutischer Verlaufsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über den Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, gekennzeichnet durch Einträge zu verschiedenen Zeitpunkten.
Inkl.: Komplexbehandlungsbogen Psych
Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation, Dokumentation Verhaltensanalyse
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Psychologischer Verlaufsbogen
SD160106 Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung, Durchführung und freitextlichen Verlauf der spezialtherapeutischen Behandlungen.
Inkl.: Musiktherapie, Kunsttherapie, Arbeitstherapie, Tanztherapie
Exkl.: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation/ Nachweise Sonstige Funktionstherapien
SD160107 Therapieeinheiten Ärzte/Psychologen/Spezialtherapeuten: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis zur Durchführung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen (z. B. Gesprächstherapie) einschließlich Zeitangaben (u. a. Musiktherapie).
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Therapieeinheiten Ärzte/Psychologen/Spezialtherapeuten
SD160108 1:1 Betreuung/Einzelbetreuung/Psychiatrische Intensivbehandlung: Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise über die Indikationsstellung, ärztliche und pflegerische Durchführung bei der 1:1-Betreuung, Einzel-/Gruppenbetreuung und Merkmale der Intensivbehandlung (z.B. Sicherungsmaßnahmen). Hinweis: Ergänzende Tagesentgelte
Exkl.: Fixierungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS · MD KPA Psychiatrische Intensivbehandlung/1:1 Betreuung/ Einzelbetreuung
SD160109 Checkliste für die Unterbringung psychisch Kranker: Die Dokumentation beinhaltet die Prüfung der Einhaltung von Anforderungen im Rahmen PsychKG.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ADCH
SD160110 Dokumentation Verhaltensanalyse: Die Dokumentation beinhaltet die Planung, Durchführung und Auswertung von Verhaltensanalysen im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU
SD160111 Dokumentation Depression: Die Dokumentation beinhaltet die diagnostischen Fragenstellungen, die Einschätzung des Schweregrades im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung.
Inkl.: BDI, Goldberg, Früherkennung
Exkl.: Dem Tect, Geriatrische Depressionsskala
IHE ASM Assessment · Typ BEFU
SD160112 Dokumentation Stationsäquivalente Behandlung (StäB): Die Dokumentation beinhaltet Nachweise für die Anforderungen entsprechend der Vereinbarung nach § 115d Absatz 2 SGB V Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung.
Inkl.: Häusliche Situation, Häusliche Behandlungsbedingungen, Eltern-Kind-Behandlung, Darlegung beteiligter Berufsgruppen mit Qualifikation, fachärztliche Behandlungsanleitung inkl. Qualifikation, Spezialdokumentation Patientenkontakt.
Exkl.: Dokumentation aus spezifischeren Dokumentenklassen - wie bspw. Entlassungsbericht, Konsilbericht, Aufnahmbefund, Anamnesebogen, Therapieplan, Verlaufsdokumentation, Visitenprotokoll, Teambesprechungsprotokoll, diagnostische/therapeutische (Fremd-)Leistungen
IHE BRI Brief · Typ BERI · MD KPA Voraussetzungen gemäß Vereinbarung nach "§ 115d Absatz 2 SGB V (StäB) Dokumentation"
SD160199 Sonstiges psychiatrisch-psychotherapeutisches Dokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Psychischer Untersuchungsbefund, Psychopathologischer Befund
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO

SF Studien/Forschung

SF0601 Forschungsdokumente

SF060101 Forschungsbericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen Forschungsvorhaben in einem Zeitraum, die in einer Einrichtung durchgeführt wurden.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF060199 Sonstige Forschungsdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE FOR Forschung · Typ STUD

SF1901 Studiendokumente

SF190101 CRF-Bogen: Die Dokumentation beinhaltet Erhebungen für Klinische Studien. Diese sind inhaltlich unterschiedlich und abhängig von der Fragestellung der durchzuführenden Studie.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF190102 Einwilligung Studie: Die Dokumentation beinhaltet die unterzeichnete Einwilligungserklärung zur Teilnahme an einer Studie.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ STUD
SF190103 Protokoll Ein- und Ausschlusskriterien: Die Dokumentation beinhaltet präzise Kriterien, die eine Teilnahme an einer Studie ermöglichen oder ausschließen.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF190104 Prüfplan: Die Dokumentation beinhaltet die Beschreibung und Festlegung der wichtigsten Merkmale des Forschungsvorhabens.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF190105 SOP-Bogen: Die Dokumentation beinhaltet Arbeitsanweisungen zur Sicherstellung einheitlicher Arbeitsabläufe im Rahmen des Forschungsvorhabens.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF190106 Studienbericht: Die Dokumentation beinhaltet die Veröffentlichung einer durchgeführten Studie.
IHE FOR Forschung · Typ STUD
SF190199 Sonstige Studiendokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE FOR Forschung · Typ STUD

TH Therapie

TH0201 Bestrahlungstherapien

TH020101 Bestrahlungsplan: Die Dokumentation beinhaltet die individuelle Planung einer Bestrahlungstherapie mit Angaben über Lokalisation, Zeitraum und Dosis.
IHE PLA Planungsdokument · Typ BSTR
TH020102 Bestrahlungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Durchführung einer Bestrahlungstherapie und die Dosisleistung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BSTR · MD KPA Bestrahlungsprotokoll
TH020103 Bestrahlungsverordnung: Die Dokumentation beinhaltet die Anweisung einer Bestrahlungstherapie zur Behandlung.
IHE ANF Anforderung · Typ BSTR
TH020104 Radiojodtherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Therapie zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen.
Inkl.: Radiojodtest
Exkl.: Therapieprotokoll mit Radionukliden
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BSTR · MD KPA Radiojodtherapieprotokoll
TH020105 Therapieprotokoll mit Radionukliden: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis der nuklearmedizinischen Behandlung, bei der Patienten radioaktive Substanzen verabreicht bekommen.
Exkl.: Radiojodtherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BSTR · MD KPA Therapieprotokoll mit Radionukliden
TH020199 Sonstiges Bestrahlungstherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anmeldung zur Strahlentherapie, Verlaufsbericht Strahlentherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BSTR

TH0601 Funktionstherapien

TH060101 Ergotherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der ergotherapeutischen Behandlung.
Inkl.: Abschlussbericht
Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Therapieeinheiten/-nachweise Ergotherapie
TH060102 Logopädieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der logopädischen Behandlung.
Inkl.: Abschlussbericht
Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Therapieeinheiten/-nachweise Logopädie
TH060103 Physiotherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Planung, Zielsetzung und Durchführung der physiotherapeutischen Behandlung.
Inkl.: Abschlussbericht
Exkl.: Anforderung Funktionstherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Therapieeinheiten/-nachweise Physiotherapie
TH060104 Anforderung Funktionstherapie: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung bzw. Anmeldung einer therapeutischen Behandlung.
IHE ANF Anforderung · Typ FPRO
TH060105 Elektrokonvulsionstherapie: Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise.
Exkl.: Aufklärung (siehe Aufklärungsbogen Therapie)
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KHB Elektrokonvulsionstherapie (inkl. fachärztlicher Indikationsstellung) Nachweise
TH060106 Transkranielle Magnetstimulation: Die Dokumentation beinhaltet die fachärztliche Indikationsstellung, Durchführungs- und Überwachungsnachweise.
Exkl.: Aufklärung
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
TH060199 Sonstiges Funktionstherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Fototherapie, Hypothermiebogen, Reittherapie.
Exkl.: Spezialtherapeutische Verlaufsdokumentation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO

TH1301 Medikamentöse Therapien

TH130101 Anforderung Medikation: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von Arzneimitteln an eine dafür zuständige Ausgabestelle.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI
TH130102 Arzneiadministration: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einer Medikamentengabe (bspw. verabreichte Menge, Chargennummer, Applikationsweg, Verabreichungsdatum, Verabreichende/r, Empfänger/in).
Inkl.: Auszüge aus einem Apothekenbuch, Chargendokumentation Apotheke
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI
TH130103 Chemotherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Zytostatika und die Anzahl der Zyklen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI · MD KPA Chemotherapieprotokolle
TH130104 Hormontherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die verabreichte Dosis der Hormone und die Anzahl der Zyklen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI
TH130105 Medikamentenplan extern (veraltet)
TH130106 Medikamentenplan intern/extern (mit BTM) (veraltet)
TH130107 Medikationsplan: Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht über verordnete Arzneimittel.
Exkl.: Medikationsplan elektronisch (eMP) = bundeseinheitlicher Medikationsplan - ED110103
IHE PLA Planungsdokument · Typ MEDI · MD KPA Medikamentenbogen
TH130108 Rezept: Die Dokumentation beinhaltet die Verschreibung des Arztes auf einem standardisiertem Formular von Arznei- oder Heilmitteln.
Inkl.: Muster 16 KBV, Sonderformen bspw. BTM.
Exkl.: eRezept, Anforderung Medikation, Postoperative Verordnung
IHE VER Verordnung · Typ MEDI
TH130109 Schmerztherapieprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen schmerzlindernden Therapie.
Inkl.: Therapieplan Schmerztherapie
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI
TH130110 Prämedikationsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Anordnung und Verabreichung von Medikamenten vor einer Maßnahme.
Exkl.: Anästhesieaufklärungsbogen, Präoperative Anästhesiedokumentation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI
TH130111 Lyse Dokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Durchführung einer medikamentösen Therapie zur Lösung von Blutgerinnseln.
Inkl.: Checkliste Lysetherapie
Exkl.: Dialyse
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI
TH130199 Sonstiges Dokument medikamentöser Therapie: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Lieferschein Medikation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI

TH1601 Patientenschulungen

TH160101 Protokoll Ernährungsberatung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu empfohlenen Nahrungsmitteln aufgrund verschiedener Indikationen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
TH160102 Apotheke Patientenberatung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben eines Apotheker/Apothekerin zu empfohlenen Arzneimitteln aufgrund verschiedener Indikationen bzw. zur geeigneten Arzneimittelauswahl - auch mit Berücksichtigung einer Selbstmedikation.
Exkl.: Arzneimittelinformation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI · als KDL 2024: TH160199
TH160199 Sonstiges Protokoll Patientenschulung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anmeldung Patientenschulung
Exkl.: Diabetesberatung
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PATI

TH2001 Transfusionsdokumente

TH200101 Anforderung Blutkonserven: Die Dokumentation beinhaltet die Anforderung von benötigten Blutkonserven bei einer Blutbank.
IHE ANF Anforderung · Typ TRFU
TH200102 Blutspendeprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Durchführung der Blutabgabe und des Spenders.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ TRFU
TH200103 Bluttransfusionsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Angaben zur Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen an den Empfänger.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ TRFU · MD TLB Hämotransfusionsprotokolle
TH200104 Konservenbegleitschein: Die Dokumentation beinhaltet alle relevanten Daten zu einer angeforderten Blutkonserve.
IHE ANF Anforderung · Typ TRFU
TH200199 Sonstiges Transfusionsdokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Checkliste Transfusion, Konservenausgabeprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ TRFU

TH2301 Weitere Therapiedokumente

TH230199 Sonstige Therapiedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL der Unterklassen TH0201, TH0601, TH1301, TH1601, TH2001 abgebildet werden kann.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ FPRO

VL Verlauf

VL0101 Assessmentbögen

VL010101 Dekubitusrisikoeinschätzung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Risikos ein Druckgeschwür zu entwickeln.
IHE ASM Assessment · Typ PFLG
VL010102 Mini Mental Status Test inkl. Uhrentest: Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben zur Feststellung von Defiziten der Wahrnehmung, des Denkens sowie der kognitiven Fähigkeiten. Die Auswertung erfolgt über ein Punktesystem.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010103 Schmerzerhebungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Lokalisation, Stärke sowie Ursache von Schmerzen.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010104 Ernährungsscreening: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Ernährungszustands.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010105 Aphasiescreening: Die Dokumentation beinhaltet Testaufgaben, für Erwachsene und Jugendliche ab dem 14. Lebensjahr, zur Diagnose und zum Verlauf einer erworbenen Sprachstörung bzw. zentralen Schädigung des Gehirns.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010106 Glasgow Coma Scale: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung einer Bewusstseins- und Hirnfunktionsstörung bei Erwachsenen nach Schädel-Hirn-Trauma.
IHE ASM Assessment · Typ INTS
VL010107 NIH Stroke Scale: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Beurteilung eines akut aufgetretenen Schlaganfalls. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010108 IPSS (Internationaler Prostata Symptom Score): Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Einschätzung des Harnverhalts. Die Auswertung erfolgt mittels Punktesystem.
IHE ASM Assessment · Typ FUNK
VL010199 Sonstiger Assessmentbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Atemskala, COPD Assessment, Delirium Screening, Finnegan Score, Hornheider Screening Instrument, Karnofsky Index, Wortfindungstest, Schreibprobe, Dubowitz Score
IHE ASM Assessment · Typ FUNK

VL0102 Apothekendokumentation

VL010201 Apotheke Entlassbericht: Die Dokumentation beinhaltet Hinweise eines Apothekers/Apothekerin zur Arzneimitteltherapie während der Behandlung. Dazu zählen Warn- und Anwendungshinweise, Monitoringempfehlungen. Hinweis: Sind die Hinweise Bestandteil des ärztlichen Entlassungsberichtes ist die KDL AD010115 (Entlassungsbericht) zu verwenden.
IHE BRI Brief · Typ MEDI · als KDL 2024: AD010199
VL010202 Apotheke Betreuungsplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf Arzneimittel bedingter Probleme (ABP) und das Ergebnis durchgeführter Maßnahmen aus Sicht des Apothekers/Apothekerin.
IHE PLA Planungsdokument · Typ MEDI · als KDL 2024: UB999999
VL010203 Arzneimittelinformation: Die Dokumentation beinhaltet eine Aufklärung, Anweisung oder Information zu Arzneimitteln insbesondere zur Anwendung bestehender Medikation.
Exkl.: Belehrung, Informationsblatt
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI · als KDL 2024: AM160299
VL010204 Apotheke Validierung: Die Dokumentation beinhaltet die Freigabe von Verordnungen durch einen Apotheker/Apothekerin.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI · als KDL 2024: UB999999
VL010205 Apotheke Visitenprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu pharmazeutischen Visiten mit Besprechung des aktuellen Zustandes sowie weiterer Maßnahmen bzgl. der Arzneimitteltherapie.
Exkl.: Visitenprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FALL · als KDL 2024: AD060105
VL010206 AMTS-Prüfbericht: Die Dokumentation beinhaltet die Einschätzung und Empfehlung eines (Fach-)Apothekers/Apothekerin zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS).
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI · als KDL 2024: AD010199
VL010207 Apotheke Interventionsbericht: Die Dokumentation beinhaltet nicht-regelhafte pharmazeutische Interventionen bzw. pharmazeutische Dienstleistungen - bspw. Drug-Monitoring-Protokoll, Sonderanforderungen (Import, Lieferengpass, patientenindividuelle Arzneimittelherstellungen)
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ MEDI · als KDL 2024: AD010199
VL010208 Arzneimittelabgabe: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die an Patient*innen von der Apotheke abgegebenen Arzneimittel.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI · als KDL 2024: TH130102
VL010299 Sonstige Apothekendokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE ADM Administratives Dokument · Typ MEDI · als KDL 2024: UB999999

VL0401 Diabetesdokumente

VL040101 Diabetiker Kurve: Die Dokumentation beinhaltet Messungen zur Kontrolle des Blutzuckers über einen bestimmten Zeitraum.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040102 Insulinplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Verabreichungsdauer und Verabreichungsart von Insulin.
IHE PLA Planungsdokument · Typ MEDI
VL040199 Sonstige Diabetesdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Diabetes Verlaufsdokumentation, Diabetologische Empfehlungen, Diabetesberatung
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO

VL0402 Dialysedokumente

VL040201 Dialyseanforderung: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Anmeldung oder Anforderung eines Blutreinigungsverfahrens.
IHE ANF Anforderung · Typ FPRO
VL040202 Dialyseprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet die Durchführung eines Blutreinigungsverfahrens.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD TLB Aphereseprotokoll/Dialyseprotokoll
VL040299 Sonstige Dialysedokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Dialysebegleitschreiben, Dialysevisite
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO

VL0403 Durchführungsnachweise

VL040301 Ein- und Ausfuhrprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Ein - und Ausfuhrmengen in einem bestimmten Zeitraum.
Exkl.: Medikamentenplan, Sondenplan
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040302 Fixierungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer einer freiheitsentziehenden Maßnahme.
Inkl.: Fixierungsanordnung
Exkl.: Antrag auf Fixierung
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG · MD KPA Sicherungsmaßnahmen/Fixierungsprotokoll Dokumentation
VL040303 Isolierungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Isolierungsmaßnahmen während der Behandlung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040304 Lagerungsplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über festgelegte Lagerungsintervalle.
Inkl.: Dekubitusprophylaxe, Bewegungsplan
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040305 Punktionsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum Verlauf einer Punktion sowie Nachweise von Biopsien und Checklisten.
Inkl.: diagnostischer oder therapeutischer Punktion, Anmeldung zur Punktion
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ BEFU
VL040306 Punktionsprotokoll therapeutisch (veraltet)
VL040307 Reanimationsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der durchgeführten Wiederbelebungsmaßnahme.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL040308 Sondenplan: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der zu verabreichenden Sondennahrung.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040309 Behandlungsplan: Die Dokumentation beinhaltet eine Übersicht von geplanten Maßnahmen zur Behandlung.
Inkl.: KBV Muster 70 (Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung), Terminplan, Übersicht über Behandlungstermine
IHE PLA Planungsdokument · Typ FPRO
VL040310 Infektionsdokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von Infektionskrankheiten und Erregern.
Inkl.: MRSA/MRE Screening und Sanierung
Exkl.: Nosokomialdokumentation
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL040311 Nosokomialdokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Art und Dauer der Behandlung von im Krankenhaus erworbenen Infektionskrankheiten und Erregern.
Inkl.: Screening auf nosokomiale Infektion
Exkl.: Infektionsdokumentationsbogen
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL040312 Stomadokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur Erst-und Folgeversorgung eines künstlichen Ausganges.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL040313 Katheterdokument: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über die Sondierung, Entleerung oder Spülung eines Hohlorgans. Weitere Inhalte können auch die Anlage oder Entfernung eines Venenkatheters sein.
Exkl.: Katheterdokumentation zur Schmerztherapie, Dialyse, Herzkatheter
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL040314 Kardioversion: Die Dokumentation beinhaltet eine kurze Zusammenfassung des Procedere, welches elektronisch oder medikamentös durchgeführt werden kann. Dokumentiert wird in Freitext oder auf standardisiertem Formular. Weitere Inhalte können Angaben zu den Vitaldaten und zur Sedierung während der Durchführung sein.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL040399 Sonstiger Durchführungsnachweis: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Blasenspülprotokoll, Inhalationsplan
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Sonstiges KPA: Dokumententyp/Beschreibung durch das KH frei wählbar

VL0901 Intensivmedizinische Dokumente

VL090101 Beatmungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet standardisierte Angaben zur Art und Dauer von Beatmungsepisoden.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS · MD KPA Beatmungsprotokolle und Berechnung der Beatmungsstunden
VL090102 Intensivkurve: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über einen Zeitraum von 24 Stunden während einer intensivmedizinischen Versorgung. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt. Weitere Inhalte sind unter anderem: Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerte.
Inkl.: IMC Kurve
Exkl.: Pflegekurve, Säuglingskurve
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS · MD KPA Intensivkurven
VL090103 Intensivpflegebericht: Die Dokumentation beinhaltet Angaben des Allgemeinzustands und der durchgeführten Maßnahmen während der intensivmedizinischen Versorgung. Die Erfassung erfolgt nicht standardisiert als Freitext.
Exkl.: Pflegebericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS
VL090104 Monitoringausdruck: Die Dokumentation beinhaltet Aufzeichnungen von Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung. Der Ausdruck wird elektronisch über einen Vitaldatenmonitor erstellt.
Exkl.: Überwachungsprotokoll
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS
VL090105 Intensivdokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur standardisierten Erfassung unter anderem von: Vitalzeichen, Medikamentenverabreichung, Pflegemaßnahmen, Beatmungssituation und Laborwerten.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS · MD KPA Intensivmedizinische Verlaufsdokumentation (ggf. TISS/SAPS-Einzelaufstellung)
VL090199 Sonstiger Intensivdokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Dokumentation Therapiebegrenzung, Hämodynamische Verlaufsdokumentation, PICCO Protokoll.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ INTS

VL1601 Pflegedokumente

VL160101 Auszug aus den medizinischen Daten: Die Dokumentation beinhaltet Angaben über Diagnostik, Krankheits- und den Behandlungsverlauf eines ausgewählten Zeitraumes, chronologisch erfasst.
IHE DOK Dokumente ohne besondere Form (Notizen) · Typ BERI
VL160102 Ernährungsplan: Die Dokumentation beinhaltet die Verordnung zur geplanten Ernährung.
IHE PLA Planungsdokument · Typ PFLG · MD KPA Ernährungsprotokolle
VL160103 Meldebogen Krebsregister (veraltet)
VL160104 Pflegeanamnesebogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand bei Aufnahme.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160105 Pflegebericht: Die Dokumentation beinhaltet eine freitextliche Berichterstattung zum pflegerischen Zustand während eines bestimmten Behandlungszeitraums.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG · MD KPA Pflegebericht
VL160106 Pflegekurve: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, über mehrere klinische Tage, zur Erfassung von Vitalzeichen, Medikamentengaben, Pflegemaßnahmen und Laborwerten. Vitalzeichen werden als Kurve dargestellt.
Exkl.: Intensivkurve. Säuglingskurve
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG · MD KPA Fieberkurve/Tageskurve
VL160107 Pflegeplanung: Die Dokumentation beinhaltet einen Maßnahmenplan, der die strukturierte und zielgerichtete Vorgehensweise von Pflegekräften bei der Versorgung beschreibt.
IHE PLA Planungsdokument · Typ PFLG
VL160108 Pflegeüberleitungsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu sämtlichen pflegerelevanten Daten in Abhängigkeit von den Defiziten und Ressourcen. Sie dienen als Grundlage für die weiterbehandelnde Einrichtung.
IHE BRI Brief · Typ PFLG
VL160109 Sturzprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu einem Sturz und den daraus resultierenden Maßnahmen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160110 Überwachungsprotokoll: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zur engmaschigen, pflegerischen Überwachung über einen bestimmten Zeitraum.
Exkl.: Monitoringausdruck
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160111 Verlaufsdokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum chronologischen Verlauf des Gesundheitszustandes und der durchgeführten Maßnahmen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO
VL160112 Pflegevisite: Die Dokumentation beinhaltet die Erfassung von Änderungen im Pflegeprozess und den daraus resultierenden Maßnahmen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160113 Fallbesprechung Bezugspflegekraft: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zum aktuellen Pflegezustand und Planung von weiteren Maßnahmen.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160114 Pflegenachweis: Die Dokumentation beinhaltet einen Nachweis von pflegerischen Leistungen.
Exkl.: Pflegebericht
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG
VL160115 Fotodokumentation Dekubitus: Die Dokumentation beinhaltet fotografierte Dekubiti.
Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Wunden, OP-Bilddokumentation
IHE BIL Bilddaten · Typ FOTO
VL160199 Sonstiger Pflegedokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ PFLG

VL2301 Wunddokumente

VL230101 Wunddokumentationsbogen: Die Dokumentation beinhaltet Angaben zu Hautdefekten, deren Lokalisation, Versorgung und Beschreibung.
Inkl.: Wundkonsil
IHE BEF Befundbericht · Typ WUND · MD KPA Wunddokumentation
VL230102 Bewegungs- und Lagerungsplan (veraltet)
VL230103 Fotodokumentation Wunden: Die Dokumentation beinhaltet bspw. postoperativ fotografierte Hautdefekte, Brandwunden, mechanische Wunden. Hier sind nur gedruckte Fotografien zu klassifizieren.
Exkl.: Fotodokumentation Dermatologie, Fotodokumentation Dekubitus, OP-Bilddokumentation
IHE BIL Bilddaten · Typ WUND
VL230199 Sonstige Wunddokumentation: Die Dokumentation beinhaltet Angaben, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
Inkl.: Anamnese Wunddokumentation, Aufnahme- und Kurzprotokoll Wundtherapie, Wundmanagement
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ WUND

UB Sonstiges

UB1401 Nachweisdokumentation: Infrastruktur

UB140101 Behördliche Genehmigung: Die Dokumentation beinhaltet Bescheinigungen einer Behörde für die Erbringung von Leistungen in der Gesundheitsversorgung - bspw. HybridOP, Hubschrauberlandeplatz, Telemedizin, Versorgungsauftrag, landesspezfische Regelungen.
Inkl.: Zulassung, Feststellungsbescheid (Krankenhausplan)
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140102 Dokumentation vorhandender Infrastruktur: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis vorhandener Räumlichkeiten, Geräte, bauliche Einrichtungen oder anderer Infrastruktur - bspw. Fotografie, Video, Luftfilter, Lüftungsanlage, Grundriss, Lageplan, Bauplan, Bauzeichnung, Raumplan
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140199 Sonstiger Nachweis Infrastruktur: Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur vorhandenen Infrastruktur, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999

UB1402 Nachweisdokumentation: Personal

UB140201 Berufserlaubnis: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass der erlernte Beruf ausgeübt werden darf. Bei nicht akademischen Gesundheitsfachberufen ist die Erlaubnisurkunde - sofern landesspezifische erforderlich - bei der zuständigen Stelle anzufordern.
Inkl.: Nachweis der Berufsbezeichnung, vorläufige (ärztliche) Berufserlaubnis, Belegarztzulassung der KV
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140202 Approbation: Die Dokumentation umfasst die staatliche Zulassung den ärztlichen Beruf selbstständig und eigenverantwortlich auszuüben.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140203 Arbeitsvertrag: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über das Anstellungsverhältnis, unabhängig ob direkt angestellt oder von Dritten überlassen.
Inkl.: Anstellungsvertrag, Weiterbildungsvertrag, Arbeitnehmerüberlassung, Zeitarbeitsvertrag, Änderungsvertrag
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140204 Arbeitszeugnis: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis des Arbeitgebers der Auskunft über Dauer, Position, Art des Arbeitsverhältnisses, Informationen zum Verhalten sowie eine Bewertung der erbrachten Leistungen.
Inkl.: Zwischenzeugnis, Erfahrungsnachweis
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140205 Dienstleistungsvereinbarung: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vereinbarten Leistungen, die (gegenseitig) erbracht werden. Sie ist Grundlage für die Zusammenarbeit.
Inkl.: Belegarztvertrag, Kooperationsvereinbarung, Vertrag mit Netzwerken oder der KV (bspw. Notfallstufen)
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140206 Dienstplan: Die Dokumentation beinhaltet die Personaleinsatzplanung.
Inkl.: SOLL-Dienstplan, IST-Dienstplan
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140207 Weiterbildungs-/Fortbildungs-/Qualifikationsnachweis: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über die Teilnahme an einer Veranstaltung, Fort- oder Weiterbildung.
Inkl.: Teilnahmebescheinigung, Zeugnis, Urkunde, Facharztqualifikation, Fachkundenachweis, Urkunde über Schwerpunktbezeichnung/Zusatzbezeichnung
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140208 Ausbildungsbefugnis: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis, dass Personal berechtigt ist, in einem bestimmten Bereich die Ausbildung anzuleiten und zu überwachen.
Inkl.: Weiterbildungsbefugnis der Ärztekammer, Ausbildungsbefugnis von IHK, HWK
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140209 Personalliste: Die Dokumentation beinhaltet einen Auszug aus dem Personalmanagementsystem mit der Benennung von Personal und deren Zuständigkeiten.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140210 Auszug aus der Personalakte: Die Dokumentation beinhaltet Auszüge aus der Personalverlaufsdokumentation - bspw. Namensänderung.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140211 PuPGV-Nachweis: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für die Einhaltung der Personaluntergrenzen gem. §137i Abs. 4 SGB V.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140299 Sonstiger Nachweis Personal: Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zum Personal, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999

UB1403 Nachweisdokumentation: Sachliche Ausstattung

UB140301 Arzneimittelliste: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von Arzneimittelbeständen oder Blutprodukten.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140302 Inventarliste: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis von vorhandenem Material und Geräten.
Inkl.: Ausstattungsaufstellung
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140303 Medizinproduktebuch: Die Dokumentation beinhaltet die zusammenfassende Dokumentation aller Daten eines betriebenen Medizinproduktes. Die erforderlichen Daten sind §12 MPBetreibV zu entnehmen.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140304 Geräteeinweisung: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über durchgeführte Einweisungen von Personal an medizinischen Geräten.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140399 Sonstiger Nachweis sachliche Ausstattung: Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zur Ausstattung, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999

UB1404 Nachweisdokumentation: Prozesse

UB140401 Aufstellung erbrachte Leistungen: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über erbrachten Eingriffe gem. Anlage 1 bei QK - QSFFx oder über Erfahrung - Fallzahlen/Mindestmengen bei QK - CAR-t.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140402 Aufstellung medizinische Angebote: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis über medizinische Angebote - wie bspw. Schmerztherapie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin, Infektiologie, Polytrauma.
Inkl.: Behandlungsnachweise
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140403 Dokumentation Behandlungsprogramm: Die Dokumentation beinhaltet Informationen zum Behandlungskonzept für definierte medizinische Leistungen - bspw. 8-98b.3, 8-985, 9-694, QK - Transplantationsprogramme (Stammzelltransplantation), QK - Zolgensma (§3 Abs 3), QK - Notfall - Modul Herz - Nachweis perkutane Schrittmachertherapie.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140404 Fallliste: Die Dokumentation beinhaltet die Aufstellung von behandelten Patient*innen, die als Grundlage für eine Stichprobenprüfung dienen.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140405 Hygieneplan: Die Dokumentation beinhaltet Verfahrensweisen zur Einhaltung von Hygiene-Standards.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: AM170102
UB140406 Organigramm: Die Dokumentation beinhaltet die grafische Darstellung der Aufbauorganisation. Daran sind u.a. organisatorische Einheiten und Aufgabenverteilung nachvollziehbar.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999
UB140407 Verfahrensanweisung: Die Dokumentation beinhaltet Vorgaben zur Durchführung von Prozessen und Informationen zu Prozessverantwortlichen.
Inkl.: Arbeitsanweisung, Standardarbeitsanweisung, SOP
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: AM170199
UB140408 Dienstanweisung: Die Dokumentation beinhaltet Weisungen für die Arbeitnehmenden zur Durchführung konkreter Aufgaben.
Inkl.: Betriebsanweisung
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: AM170199
UB140409 Zertifizierungsurkunde: Die Dokumentation beinhaltet den Nachweis für das Vorhandensein einer spezifischen Kompetenz.
Inkl.: Akkreditierungsurkunde
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: AM170199
UB140499 Sonstiger Nachweis Prozesse: Die Dokumentation beinhaltet Nachweise zu Verfahren und Abläufen, die nicht in einer spezifischeren KDL dieser Unterklasse abgebildet werden kann.
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK · als KDL 2024: UB999999

UB9999 Sonstige Dokumentation

UB999996 Nachweise (Zusatz-) Entgelte: Die Dokumentation beinhaltet die Nachweise (inkl. Dosis, Mengenangaben, Indikationsstellung) der durchgeführten diagnostischen, therapeutischen und/oder pflegerischen Maßnahmen von Entgelten, ergänzenden Tagesentgelten (ET), ZE oder ZP. Dieser KDL-Kode ist ausschließlich für die Anforderung von Unterlagen durch den MD zu verwenden.
IHE DUR Durchführungsprotokoll · Typ FPRO · MD KPA Ergänzende Tagesentgelte (ET) Nachweise (inkl. Merkmale)
UB999997 Gesamtdokumentation stationäre Versorgung: Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der stationären Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Patientenakte
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK
UB999998 Gesamtdokumentation ambulante Versorgung: Die Dokumentation beinhaltet eine Sammlung verschiedener Dokumententypen im Rahmen der ambulanten Versorgung. Diese KDL ist nur in Einzelfällen zu verwenden. Beispiel: elektronischer Austausch der gesamten Ambulanzakte
IHE UNK Unbekannt · Typ UNK
UB999999 Sonstige medizinische Dokumentation: Die Dokumentation beinhaltet alle Dokumententypen, die nicht in eine spezifischeren KDL aller Unterklassen abgebildet werden können.
Inkl.: Patientenetiketten, Visitenkarte, Registerblätter
IHE ADM Administratives Dokument · Typ ABRE · MD ZUS Sonstiges ZUS: Dokumententyp/Beschreibung durch das KH frei wählbar